Page 1 of 4

Kundenkarten Antrag

Persönliche Angaben

Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder mit Ihren persönlichen Angaben gewissenhaft aus:

* Pflichtfelder

Vorname(*)
Ungültige Eingabe

Nachname(*)
Ungültige Eingabe

Straße(*)
Ungültige Eingabe

Nr.(*)
Ungültige Eingabe

PLZ(*)
Ungültige Eingabe

Wohnort(*)
Ungültige Eingabe

Geburtsdatum(*)
/ / Ungültige Eingabe

Telefon
Ungültige Eingabe

Erreichbarkeit

Ungültige Eingabe

Mobiltelefon
Ungültige Eingabe

Bitte geben Sie wenigstens eine Telefonnummer an, unter der wir Sie bei Rückfragen kontaktieren dürfen.

Fax
Ungültige Eingabe

E-mail(*)
Die E-Mail ist schon registriert oder fehlerhaft.

Bitte geben Sie eine E-mail an, unter welcher Sie eine Anmeldungsbestätigung für den internen Bereich unserer Internetseite bekommen.

E-Mail Bestätigung(*)
Die E-Mail ist schon registriert oder fehlerhaft.

 
Krankenkassen Angaben

Bitte füllen Sie optional die Angaben zu Ihrer Krankenversicherung gewissenhaft aus:

Zuzahlungspflicht

Ungültige Eingabe

Krankenkassen Name
Ungültige Eingabe

Kassen IK
Ungültige Eingabe

Sie finden die Nummer Ihrer Krankenkasse z.B. auf Ihrer Gesundheitskarte unten links als 9-stellige Zahl. Bei Privatversicherung entfällt diese Angabe.

Versicherungsnummer
Ungültige Eingabe

Sie finden Ihre Versicherungsnummer von Ihrer Krankenkasse z.B. auf Ihrer Gesundheitskarte unten mittig. Es ist eine Zahlenfolge, beginnend mit einem Großbuchstabe.

 
Gesundheitsangaben

Sie können nachfolgend zur besseren pharmazeutischen Betreuung optional Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand machen:

ich bin betroffen von:

Ungültige Eingabe

Sonstiges:
Ungültige Eingabe

Anhang
Ungültige Eingabe

Sie können eine Kopie Ihres Allergie Ausweises anhängen. Daraus können wir Ihre Allergien genau erkennen und so für Sie einpflegen, dass bei jedem Arzneimittel- oder Kosmetikkauf geprüft wird, ob Stoffe die Sie nicht vertragen enthalten sind. So können wir Sie effektiv warnen und vor Allergieausbrüchen schützen. (Bitte die Dateigröße auf 2MB beschränken)

meine Arzneimittel:
Ungültige Eingabe

Bitte geben Sie alle Arzneimittel ein, die sie zur Zeit verwenden. Wir werden Ihre Angaben dazu nutzen, Wechselwirkungen für Sie aufzudecken. Bei Fragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung.

 
Registrierung

Bitte vergeben Sie sich einen persönlichen Benutzername und ein Password zur Nutzung des internen Bereichs ihrer Apotheke.

* Pflichtfelder

Benutzername(*)
Ungültige Eingabe

Vergeben Sie sich Ihren eigenen Benutzername zum einloggen im internen Bereich der Apotheke.

Password(*)
Ungültige Eingabe

Password Wiederholung(*)
Bitte andere Zahlen, Buchstaben und Sonderzeichen verwenden.

Bitte vergeben Sie sich ein Password für die Nutzung des internen Bereichs der Apotheke. Bitte große und kleine Buchstaben, Zahlen und Sonderzeichen verwenden.

Datenschutz Erklärung:
Ungültige Eingabe

Datenschutz Zustimmung(*)
Ungültige Eingabe

Bitte stimmen Sie unserer Datenschutzerklärung zu, damit wir Ihre persönlichen Angaben bei uns speichern dürfen.

Newsletter Anmeldung
Ungültige Eingabe

Sicherheitseingabe(*)
<strong>Sicherheitseingabe</strong>
AktualisierenUngültige Eingabe

Bitte übertragen Sie den Sicherheitscode in das offene Feld.

Absenden